ก.พ.อ.  ๐๓

เอกสารแนบท้ายประกาศ ก.พ.อ.

เรื่อง หลักเกณฑ์และวิธีการพิจารณาแต่งตั้งบุคคลให้ดํารงตําแหน่ง

ผู้ช่วยศาสตราจารย์รองศาสตราจารย์และศาสตราจารย์(ฉบับที่๙)  พ.ศ.  ๒๕๕๖

------------------------------

๑.  แบบคําขอรับการพิจารณากําหนดตําแหน่งทางวิชาการ

ส่วนที่๑ :    แบบประวัติส่วนตัวและผลงานทางวิชาการ
แบบประวัติส่วนตัวและผลงานทางวิชาการ
เพื่อขอดํารงตําแหน่ง............................................
(ผู้ช่วยศาสตราจารย์/รองศาสตราจารย์/ศาสตราจารย์)
โดยวิธี..........................
ในสาขาวิชา ............................................................
ของ....................................................

สังกัด ภาค/สาขาวิชา.....................................................

คณะ..................................มหาวิทยาลัย........................................

--------------------------------

๑.   ประวัติส่วนตัว
๑.๑ วัน เดือน ปีเกิด
๑.๒ อายุ....... ปี

๑.๓ การศึกษาระดับอุดมศึกษา (โปรดระบุชื่อเต็ม และเรียงจากวุฒิสูงสุดตามลําดับ)

คุณวุฒิ       	ปี พ.ศ. ที่จบ		ชื่อสถานศึกษาและประเทศ
๑.๓.๑๑.๓.๒๑.๓.๓๑.๓.๔๑.๓.๕

(ในกรณีที่สําเร็จการศึกษาระดับปริญญาโทและปริญญาเอกและปริญญาบัตรใดๆ ให้ระบุหัวข้อเรื่อง วิทยานิพนธ์และงานวิจัยที่ทําเป็นส่วนของการศึกษาเพื่อรับปริญญาหรือประกาศนียบัตรนั้นๆ ด้วย)
๒. ประวัติการรับราชการ
๒.๑ ปัจจุบันดํารงตําแหน่ง......................................................     รับเงินเดือน........................บาท
๒.๒ ได้รับแต่งตั้งให้ดํารงตําแหน่งอาจารย์เมื่อวันที่............เดือน.............................พ.ศ. ............
๒.๓ ได้รับแต่งตั้งให้ดํารงตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์ในสาขาวิชา.................................................
เมื่อวันที่...........เดือน.........................พ.ศ. .......
๒.๔ ได้รับแต่งตั้งให้ดํารงตําแหน่งรองศาสตราจารย์ในสาขาวิชา......................................................
เมื่อวันที่.........เดือน......................พ.ศ. .......
อายุราชการ ...... ปี........ เดือน

๒.๕ ตําแหน่งอื่น ๆ๒.๕.๑
 	๒.๕.๒
๒.๕.๓ 
๒.๕.๔ 
๒.๕.๕
๓. ภาระงานย้อนหลัง ๓ ปี (เป็นภาระงานที่ทำโดยความเห็นชอบจากเจ้าสังกัด)
    ๓.๑ งานสอน (โปรดระบุระดับว่าปริญญาตรี หรือบัณฑิตศึกษา)
	ระดับ		รายวิชาที่สอน		ช.ม./สัปดาห์		เปิดสอนภาค/ปีการศึกษา
         ............		………………		…………….		…………………………..
         ............		………………		…………….		…………………………..
         ............		………………		…………….		…………………………..

๓.๒ งานวิจัย (โปรดระบุเรื่องที่ทําการวิจัย และระยะเวลาที่ใช้ในแต่ละโครงการ)

๓.๓ งานบริการทางวิชาการ (โปรดระบุประเภทของกิจกรรม และปริมาณเวลาที่ใช้ต่อสัปดาห์)

๓.๔ งานบริหาร (โปรดระบุงานบริหารที่มีส่วนรับผิดชอบโดยตรง และปริมาณเวลาที่ใช้ต่อสัปดาห์)

๓.๕ งานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง (โปรดระบุประเภทของงาน และปริมาณเวลาที่ใช้ต่อสัปดาห์)

๔. ผลงานทางวิชาการ 
๔.๑ ผลงานทางวิชาการที่เสนอเพื่อประกอบการพิจารณาตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์
๔.๑.๑ ผลงานวิจัย
 ๔.๑.๑.๑ …...........................................................................................
ผลงานวิจัยนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์
มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้ 
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ....... และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ............
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๑.๑.๒ .................................................................................................
ผลงานวิจัยนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์
มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้

เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๑.๑.๓ .................................................................................................
ผลงานวิจัยนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์
มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๑.๒ ผลงานวิชาการรับใช้สังคม 
๔.๑.๒.๑ .................................................................................................
ผลงานวิชาการรับใช้สังคมนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง 
ผู้ช่วยศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๑.๒.๒ .................................................................................................
ผลงานวิชาการรับใช้สังคมนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........

ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๑.๒.๓ .................................................................................................
ผลงานวิชาการรับใช้สังคมนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๑.๓ ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่น 
๔.๑.๓.๑ .................................................................................................
ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่นนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๑.๓.๒ .................................................................................................
ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่นนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๑.๓.๓ .................................................................................................
ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่นนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๑.๔ ผลงานแต่งหรือเรียบเรียง ตํารา หนังสือ หรือบทความทางวิชาการ 
๔.๑.๔.๑ .................................................................................................
ผลงานนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์มาแล้ว
หรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๑.๔.๒ .................................................................................................
ผลงานนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์มาแล้ว
หรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๑.๔.๓ .................................................................................................
ผลงานนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์มาแล้ว
หรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
(ผลงานทางวิชาการทุกประเภท ให้เสนอโดยเขียนตามหลักของการเขียนเอกสารอ้างอิง 
อันประกอบด้วยชื่อผู้แต่ง ปีพ.ศ. ชื่อเรื่อง แหล่งพิมพ์จานวนหน้า เป็นต้น)
(ในกรณีที่มีผู้เขียนร่วมหลายคน ให้ผู้เขียนร่วมส่งหลักฐานรับรองว่า มีส่วนร่วมในผลงานเท่าใด มาประกอบการพิจารณาด้วย)

๔.๒ ผลงานทางวิชาการที่เสนอเพื่อประกอบการพิจารณาตําแหน่งรองศาสตราจารย์ 
๔.๒.๑ ผลงานวิจัย
๔.๒.๑.๑ .................................................................................................
ผลงานวิจัยนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/ หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๒.๑.๒ .................................................................................................
ผลงานวิจัยนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/ หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๒.๑.๓ .................................................................................................
ผลงานวิจัยนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/ หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๒.๒ ผลงานวิชาการรับใช้สังคม 
๔.๒.๒.๑ .................................................................................................
ผลงานวิชาการรับใช้สังคมนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง 
ผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๒.๒.๒ .................................................................................................
ผลงานวิชาการรับใช้สังคมนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๒.๒.๓ .................................................................................................
ผลงานวิชาการรับใช้สังคมนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง 
ผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๒.๓ ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่น
 ๔.๒.๓.๑ .................................................................................................
ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่นนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๒.๓.๒ .................................................................................................
ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่นนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๒.๓.๓ .................................................................................................
ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่นนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๒.๔ ผลงานแต่งหรือเรียบเรียง ตํารา หรือหนังสือ 
๔.๒.๔.๑ .................................................................................................
ผลงานนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือ ตําแหน่งรองศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๒.๔.๒ .................................................................................................
ผลงานนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือ ตําแหน่งรองศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๒.๔.๓ .................................................................................................
ผลงานนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือ ตําแหน่งรองศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

(ผลงานทางวิชาการทุกประเภท ให้เสนอโดยเขียนตามหลักของการเขียนเอกสารอ้างอิง   อันประกอบด้วยชื่อผู้แต่ง ปีพ.ศ. ชื่อเรื่อง แหล่งพิมพ์จํานวนหน้า เป็นต้น)
(ในกรณีที่มีผู้เขียนร่วมหลายคน ให้ผู้เขียนร่วมส่งหลักฐานรับรองว่า มีส่วนร่วมในผลงานเท่าใด มาประกอบการพิจารณาด้วย)

๔.๓ ผลงานทางวิชาการที่เสนอเพื่อประกอบการพิจารณาตําแหน่งศาสตราจารย์ 
๔.๓.๑ ผลงานวิจัย
๔.๓.๑.๑ .................................................................................................
ผลงานวิจัยนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/ หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๓.๑.๒ .................................................................................................
ผลงานวิจัยนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/ หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๓.๑.๓ .................................................................................................
ผลงานวิจัยนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/ หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๓.๒ ผลงานวิชาการรับใช้สังคม 
๔.๓.๒.๑ .................................................................................................
ผลงานวิชาการรับใช้สังคมนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรอตําแหน่งรองศาสตราจารย์ืและ/หรือตําแหน่งศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๓.๒.๒ .................................................................................................
ผลงานวิชาการรับใช้สังคมนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๓.๒.๓ .................................................................................................
ผลงานวิชาการรับใช้สังคมนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๓.๓ ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่น
๔.๓.๓.๑ .................................................................................................
ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่นนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๓.๓.๒ .................................................................................................
ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่นนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๓.๓.๓ .................................................................................................
ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่นนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่ง ผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งรองศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๓.๔ ผลงานแต่งตําราหรือหนังสือ 
๔.๓.๔.๑ .................................................................................................
ผลงานนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือ ตําแหน่งรองศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้ (เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

๔.๓.๔.๒ .................................................................................................
ผลงานนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์และ/หรือ ตําแหน่งรองศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้(เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)
๔.๓.๔.๓ .................................................................................................
ผลงานนี้เคยใช้สําหรับการพิจารณาขอกําหนดตําแหน่งผูช่วยศาสตราจารย์และ/หรือ ตําแหน่งรองศาสตราจารย์และ/หรือตําแหน่งศาสตราจารย์มาแล้วหรือไม่
ไม่เคยใช้
เคยใช้(เมื่อปีพ.ศ.......   และผลการพิจารณาคุณภาพอยู่ในระดับ..........
ตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด)

(ผลงานทางวิชาการทุกประเภท ให้เสนอโดยเขียนตามหลักของการเขียนเอกสารอ้างอิง 
อันประกอบด้วยชื่อผู้แต่ง ปีพ.ศ. ชื่อเรื่อง แหล่งพิมพ์จํานวนหน้า เป็นต้น)
(ในกรณีที่มีผู้เขียนร่วมหลายคน ให้ผู้เขียนร่วมส่งหลักฐานรับรองว่า มีส่วนร่วมในผลงานเท่าใด มาประกอบการพิจารณาด้วย)

ขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

ลงชื่อ...............................................................เจ้าของประวัติ
(.................................................................)
ตําแหน่ง................................................................
วันที่.............เดือน.............................พ.ศ. .........

ส่วนที่๒    แบบประเมินคุณสมบัติโดยผู้บังคับบัญชา

แบบประเมินแต่งตั้งให้ดํารงตําแหน่ง......................................
(ผู้ช่วยศาสตราจารย์/รองศาสตราจารย์/ศาสตราจารย์)
ในสาขาวิชา ......................................................
โดยวิธี..............................................
ของ....................................................
สังกัด/ภาค/สาขาวิชา.....................................................
คณะ.................................มหาวิทยาลัย........................................
--------------------------------

ได้ตรวจสอบคุณสมบัติเฉพาะสําหรับตําแหน่ง...(ผู้ช่วยศาสตราจารย์/รองศาสตราจารย์/
ศาสตราจารย์)..แล้วเห็นว่า นาย/นาง/นางสาว.................................................................................................
เป็นผู้มีคุณสมบัติ...(ครบถ้วน/ไม่ครบถ้วน)... ตามหลักเกณฑ์ที่ก.พ.อ. กําหนด

ลงชื่อ...................................................
(...................................................)
ตําแหน่ง ..ผู้บังคับบัญชาระดับหัวหน้าภาควิชาหรือเทียบเท่า..
วันที่........เดือน.................พ.ศ. ........

ความเห็นผู้บังคับบัญชาระดับคณบดีหรือเทียบเท่า
ได้พิจารณาแล้วเห็นว่า นาย/นาง/นางสาว...........................................................................
เป็นผู้มีคุณสมบัติ...(เข้าข่าย/ ไม่เข้าข่าย)...   ที่จะได้รับการแต่งตั้งให้ดํารงตําแหน่ง ... (ผู้ช่วยศาสตราจารย์/
รองศาสตราจารย์/ศาสตราจารย์)...

ลงชื่อ...................................................
(...................................................)
ตําแหน่ง...................................................

วันที่........เดือน.................พ.ศ. ........

ส่วนที่ ๓	แบบประเมินผลการสอน
		คณะอนุกรรมการเพื่อประเมินผลการสอน โดยได้รับมอบอำนาจจากคณะกรรมการพิจารณาตำแหน่งทางวิชาการ ........(มหาวิทยาลัย/สถาบัน).........ในการประชุมครั้งที่........./.......เมื่อวันที่.................ได้ประเมินผลการสอนของ นาย/นาง/นางสาว..................................................แล้วเห็นว่า บุคคลดังกล่าวเป็นผู้มีความ....(ชำนาญ/ชำนาญพิเศษ/เชี่ยวชาญ)...ในการสอน  มีคุณภาพ...(อยู่/ไม่อยู่)....ในหลักเกณฑ์และวิธีการตามที่สภาสถาบันกำหนด

			    ลงชื่อ...........................................................
			           (...................................................)
		     ตำแหน่ง ประธานคณะอนุกรรมการเพื่อประเมินผลการสอน
			     	วันที่......เดือน...................พ.ศ. ........

ส่วนที่ ๔	แบบประเมินผลงานทางวิชาการ

ตอนที่ ๑	การพิจารณาของคณะกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิเพื่อทำหน้าที่ประเมินผลงาน 
 		ทางวิชาการและจริยธรรมและจรรยาบรรณทางวิชาการ

		คณะกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิเพื่อทำหน้าที่ประเมินผลงานทางวิชาการและจริยธรรมและจรรยาบรรณทางวิชาการ ในสาขาวิชา...................................................ในการประชุมครั้งที่........./.........    เมื่อวันที่.............................รวม..........ครั้ง ประเมินผลงานทางวิชาการของ นาย/นาง/นางสาว....................   ซึ่งขอกำหนดตำแหน่งเป็น..(ผู้ช่วยศาสตราจารย์ /รองศาสตราจารย์ /ศาสตราจารย์)....ในสาขาวิชา..............แล้วเห็นว่า
		๑) งานวิจัย.......เรื่อง  คุณภาพ..(อยู่/ไม่อยู่)..ในเกณฑ์ที่ ก.พ.อ.กำหนด.........เรื่อง  ได้แก่
			๑.๑).............................................................. ผู้ขอมีส่วนร่วมร้อยละ .......       คุณภาพอยู่ในระดับ..........................
			๑.๒).............................................................. ผู้ขอมีส่วนร่วมร้อยละ .......       คุณภาพอยู่ในระดับ..........................

		๒) ผลงานวิชาการรับใช้สังคม.......เรื่อง  คุณภาพ..(อยู่/ไม่อยู่)..ในเกณฑ์ที่ ก.พ.อ.กำหนด.........เรื่อง ได้แก่
			๒.๑).............................................................. ผู้ขอมีส่วนร่วมร้อยละ .......       คุณภาพอยู่ในระดับ..........................
			๒.๒).............................................................. ผู้ขอมีส่วนร่วมร้อยละ .......      คุณภาพอยู่ในระดับ..........................

		๓) ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่น...........เรื่อง คุณภาพ..(อยู่/ไม่อยู่)..ในเกณฑ์ที่ ก.พ.อ.กำหนด.........เรื่อง ได้แก่
			๓.๑).............................................................. ผู้ขอมีส่วนร่วมร้อยละ .......       คุณภาพอยู่ในระดับ..........................
			๓.๒).............................................................. ผู้ขอมีส่วนร่วมร้อยละ .......       คุณภาพอยู่ในระดับ..........................

		๔) ตำรา/หนังสือ.........เรื่อง  คุณภาพ..(อยู่/ไม่อยู่)..ในเกณฑ์ที่ ก.พ.อ.กำหนด.......เรื่อง ได้แก่
			๔.๑).............................................................. ผู้ขอมีส่วนร่วมร้อยละ .......       คุณภาพอยู่ในระดับ..........................
			๔.๒).............................................................. ผู้ขอมีส่วนร่วมร้อยละ .......       คุณภาพอยู่ในระดับ..........................
		๕) บทความทางวิชาการ......เรื่อง  คุณภาพ..(อยู่/ไม่อยู่)..ในเกณฑ์ที่ ก.พ.อ.กำหนด......เรื่อง ได้แก่
			๕.๑).............................................................. ผู้ขอมีส่วนร่วมร้อยละ .......        คุณภาพอยู่ในระดับ..........................
			๕.๒).............................................................. ผู้ขอมีส่วนร่วมร้อยละ .......       คุณภาพอยู่ในระดับ..........................
(ผลงานทางวิชาการทุกประเภท ให้เสนอโดยเขียนตามหลักของการเขียนเอกสารอ้างอิง                อันประกอบด้วยชื่อผู้แต่ง ปี พ.ศ.  ชื่อเรื่อง  แหล่งพิมพ์  จำนวนหน้า  เป็นต้น)

		สรุปผลการประเมินผลงานทางวิชาการ (ประกอบด้วย : ผลงานมีเนื้อหาเกี่ยวกับเรื่องอะไร   ผลที่ได้รับ  การนำไปใช้ประโยชน์  และแสดงให้เห็นถึงความเชี่ยวชาญอย่างไร)

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ลงชื่อ..........................................................
(.......................................................)
ตำแหน่ง  ประธานคณะกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิ
เพื่อทำหน้าที่ประเมินผลงานทางวิชาการ
และจริยธรรมและจรรยาบรรณทางวิชาการ
วันที่......เดือน...................พ.ศ. .........

ตอนที่ ๒    การพิจารณาของคณะกรรมการพิจารณาตําแหน่งทางวิชาการ

คณะกรรมการพิจารณาตําแหน่งทางวิชาการ...(มหาวิทยาลัย/สถาบัน).... ในการประชุม
ครั้งที่........เมื่อวันที่............พิจารณาผลการประเมินผลงานทางวิชาการของ นาย/นาง/นางสาว...............
ตามที่คณะกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิเพื่อทําหน้าที่ประเมินผลงานทางวิชาการและจริยธรรมและจรรยาบรรณทาง วิชาการเสนอ แล้วเห็นว่า..(งานวิจัย/ผลงานวิชาการรับใช้สังคม/ผลงานทางวิชาการในลักษณะอื่น และ/หรือ ตํารา/หนังสือ/บทความทางวิชาการ)...คุณภาพ...(อยู่/ไม่อยู่)..ในเกณฑ์ที่ก.พ.อ.กําหนด และเป็นผู้มีจริยธรรม และจรรยาบรรณทางวิชาการตามเกณฑ์ที่ก.พ.อ.กําหนด จึงเห็น...(สมควร/ไม่สมควร)...ให้กําหนดตําแหน่ง
นาย/นาง/นางสาว.......................... เป็นตําแหน่ง...(ผู้ช่วยศาสตราจารย์/รองศาสตราจารย์/ศาสตราจารย์)...
ในสาขาวิชา........................ และให้นําเสนอที่ประชุมสภาสถาบันอุดมศึกษาพิจารณาให้ความเห็นชอบต่อไป

ลงชื่อ.......................................................
(.......................................................)
ตำแหน่ง ประธาน/ เลขานุการคณะกรรมการพิจารณาตำแหน่งทางวิชาการ
วันที่......เดือน...................พ.ศ. ..........

ส่วนที่ ๕	มติสภาสถาบันอุดมศึกษา   
		สภามหาวิทยาลัย/สถาบัน...................................ในการประชุมครั้งที่..../..... เมื่อวันที่.... 
เดือน.......................พ.ศ. ....พิจารณาแล้วมีมติ...... (อนุมัติ/ไม่อนุมัติ)....
๑. ให้แต่งตั้งนาย/นาง/นางสาว........................................ให้ดำรงตำแหน่ง (ผู้ช่วยศาสตราจารย์/ รองศาสตราจารย์/ ศาสตราจารย์)   ในสาขาวิชา..................................ได้ตั้งแต่วันที่...............................
ซึ่งเป็นวันที่สภาสถาบัน..(ได้รับเรื่อง/ได้รับผลงานฉบับปรับปรุงสมบูรณ์ / ได้รับผลงานฉบับตีพิมพ์เผยแพร่ / อื่น ๆ ระบุ...)...
๒. (สําหรับตําแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์  และรองศาสตราจารย์)ให้อธิการบดีออกคําสั่งแต่งตั้ง  
บุคคลดังกล่าวในข้อ ๑ และแจ้งให้ก.พ.อ. ทราบภายในสามสิบวันนับแต่วันที่ออกคําสั่งแต่งตั้ง พร้อมส่งสําเนา คําสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิเพื่อทําหน้าที่ประเมินผลงานทางวิชาการและจริยธรรมและจรรยาบรรณ ทางวิชาการ และแบบคําขอ (แบบ ก.พ.อ. ๐๓)

(สําหรับตําแหน่งศาสตราจารย์) ให้เสนอ ก.พ.อ. ให้ความเห็นเพื่อเสนอรัฐมนตรีว่าการ กระทรวงศึกษาธิการเพื่อนําเสนอนายกรัฐมนตรีนําความกราบบังคมทูลเพื่อทรงพระกรุณาโปรดเกล้าฯ แต่งตั้ง
นาย/นาง/นางสาว............................. ให้ดํารงตําแหน่งศาสตราจารย์ในสาขาวิชา........................................
ได้ตั้งแต่วันที่.............................. ซึ่งเป็นวันที่สภาสถาบัน...(ได้รับเรื่อง/ ได้รับผลงานฉบับปรับปรุงสมบูรณ์/
ได้รับผลงานฉบับตีพิมพ์เผยแพร่/อื่นๆ ระบุ....).....   พร้อมส่งสําเนาคําสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิ
เพื่อทําหน้าที่ประเมินผลงานทางวิชาการและจริยธรรมและจรรยาบรรณทางวิชาการ ผลการประเมินผลงาน
ทางวิชาการ ผลงานทางวิชาการ และแบบคําขอ (แบบ ก.พ.อ. ๐๓)

ลงชื่อ.........................................................
(........................................................)
ตําแหน่ง นายกสภาสถาบัน/เลขานุการสภาสถาบัน
วันที่......เดือน...................พ.ศ. ..........